Recomandări privind psihoterapia online

RECOMANDĂRILE PROVIZORII

ale ASOCIAȚIEI EUROPENE DE PSIHOTERAPIE privind

DESFĂȘURAREA ȘEDINȚELOR DE PSIHOTERAPIE ÎN MEDIUL ONLINE

Ca răspuns la pandemia Covid-19, mulți psihoterapeuți vor lua în considerare să lucreze în mediul online cu clienții lor – pentru a păstra relația terapeutică, într-o manieră care să minimizeze riscurile atât pentru client, cât și pentru terapeut.

”Terapia online” se referă de regulă la trei formate: telefon; conferință video; psihoterapie scrisă pe email și mesaje pe messenger (Instant Messaging sau ”chat”).

Există dovezi clare că psihoterapia în mediul online este eficientă – dar nu este potrivită pentru toată lumea – fie că vorbim despre clienți, sau despre terapeuți. Și în timp ce terapia online împărtășește multe dintre principiile teoretice și practicile unei terapii desfășurate față-în-față, există de asemenea și diferențe – întocmai cum există diferențe între, de pildă, terapia individuală și terapia de cuplu.

Acest document a fost realizat pentru a sublinia câteva dintre aspectele pe care va trebui să le aveți în vedere, dacă anterior nu ați lucrat prea mult în mediul online. Acestea trebuie privite doar ca niște recomandări provizorii și nu trebuie considerate un training în toată puterea cuvântului. 

A fost schițat de către Adrian Rhodes, fost președinte al Asociației Europene de Psihoterapie și actualmente Președinte ACTO – ”Asociația pentru Consiliere și Psihoerapie  Online” (Marea Britanie). Nu este un document exhaustiv; el va suferi modificări din partea Consiliului de Conducere al Asociației Europene de Psihoterapie înainte de o adoptare finală. 

Evaluarea

Evaluarea este un proces dificil și necesită atenție și acuratețe. 

Acele persoane care nu sunt familiarizate cu a lucra în mediul online sau care nu au beneficiat de un training în acest sens vor fi mult mai prudente în momentul în care vor trebui să accepte clienți în mediul online. În mod special, va trebui să fiți atenți la:

# Riscuri – cum evaluați, monitorizați și răspundeți la:

  • riscul de a comite sinucidere sau autoagresiuni
  • riscul de a le face rău celorlalți
  • riscul la care o altă persoană îl expune pe client
  • existența unui relații/ rețele de sprijin
  • nevoia de a aduna informații din zona de domiciliu a clientului pentru a răspunde oricărui risc potențial.

# Profilul psihologic al clientului

  • stima de sine
  • consumul de droguri sau alcool
  • depresia
  • tulburările de personalitate etc.

Va trebui să vă gândiți cu grijă ce contacte este necesar să dețineți – inclusiv ale unor specialiști din domeniul medical sau din asistență socială din apropierea domiciliului clientului.

Confidențialitatea și siguranța datelor 

  • ”Skype” nu este considerat un mod confidențial de a vă întâlni cu pacienții. Pentru mai multe informații, vedeți și ”Good Guidance Note on Skype”, la: htpps://acto-org.uk/faq/
  • mulți terapeuți care lucrează în mediul online folosesc Zoom.us (h&ps://us/ ), deoarece este bine securizat. Zoom întrunește condițiile drastice impuse de ”HIPAA” – sistemul legal de securitate în mediul online din SUA (https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/index.html ). Întrebuințarea Zoom este gratuită și permite întâlniri unu-la-unu. Nu este necesar ca și clientul să își instaleze Zoom pe calculator.

Va trebui să le reamintiți clienților:

  • să găsească un loc liniștit și sigur pentru ședințe (nu într-un bar sau într-un taxi!)
  • să se asigure că nimeni altcineva nu poate auzi ce vorbiți și nici nu poate vedea ecranul
  • să fie atenți să nu vorbească prea tare, dacă aleg să poarte căști
  • să îi întrebați dacă ei sau dvs. puteți/ nu puteți înregistra ședința
  • dacă ei vor să aibă o înregistrare a ședințelor, trebuie să o păstreze într-un fișier securizat
  • spuneți-le că pot să elimine din browser istoricul conversației sau emailurile după o ședință de psihoterapie, pentru a evita ca alte persoane să le încalce intimitatea.

Și dumneavoastră va trebui să păstrați înregistrările, documentele cu notițe, datele de contact etc. în fișiere securizate – așa cum ați păstra fișele de consultație sub cheie într-un cabinet.

Puteți utiliza un serviciu securizat de email precum Hushmail (h&ps:// www.hushmail.com/ ) sau ProtonMail (h&ps://protonmail.com/ ). 

Contractele

Poate fi binevenit să vă rescrieți contractele, astfel încât să acopere și partea de lucru în mediul online după cum urmează:

  • să cereți consimțământul clientului de a lucra în mediul online – cu precizarea formei de psihoterapie
  • să precizați că acestă modalitate de lucru este permisă de sistemul legal din țara dvs.
  • să precizați că lucrul în mediul online se încadrează în cerințele codului deontologic al profesiei (și să oferiți un link către acest Cod deontologic)
  • ar trebui să precizați că nu puteți oferi în persoană susținere ”în caz de urgență” și să le cereți să confirme că au cum să acceseze acest serviciu în apropiere de domiciliul lor
  • va trebui să cereți detalii legate de o persoană care poate fi contactată în caz de necesitate

Aspectele legate de plată

  • este recomandată plata făcută de către client în avans
  • unii terapeuți au tarife diferite pentru lucrul online și alte reguli privind ”rezervarea” ședințelor
  • clienții pot avea alte condiții legate de termenul în care au dreptul să anuleze o ședință online
  • Puteți include în contract faptul că vă rezervați dreptul de a păstra orice ”înregistrare” a ședinței (video, emailuri, texte).

Aspecte legislativ-administrative

Va trebui să verificați dacă asigurarea dvs. (sau cea a angajatorului dvs.) acoperă lucrul în mediul online – în special dacă este vorba despre a lucra cu cineva dintr-o altă țară.

Verificați în codul deontologic dacă există prevederi/ legi specifice legate de lucrul în mediul online.

Dacă lucrați cu persoane din alte țări, trebuie să verificați dacă în acele țări există legi care restricționează practicarea psihoterapiei în vreun fel.

Va trebui să actualizați (sau să creați!) politici de ”Protecția Datelor” sau ”Social Media”, care să acopere lucrul dvs. în mediul online.

[Puteți vedea cum am procedat eu: http://adrianrhodes.net/social-media-policy/ și http:// adrianrhodes.net/privacy-policy/ – dar subliniez că acestea sunt protejate de drepturi de autor!]

Aspecte tehnice

Dvs. (și clientul) veți avea nevoie (în funcție de modalitatea de comunicare aleasă):

  • de calculator/ tabletă/ smartphone (nu este recomandat), care să aibă: cameră, microfon, eventual și căști
  • să aveți condiții tehnice optime, în funcție de mediul folosit (conexiune de internet bună, semnal etc.)
  • să vă asigurați că aveți capacitatea de a folosi tehnologia aleasă; exersați puțin înainte de ședință
  • stabiliți un plan de rezervă, în cazul în care tehnologia nu funcționează – un alt dispozitiv, o adresă de email sau un număr de telefon care poate fi folosit
  • aveți grijă să încheiați ședința într-un mod confidențial și lipsit de riscuri
  • dacă lucrați cu persoane din alte țări, verificați confidențialitatea internetului în țara de unde este clientul. 

Găsiți informații precise la: https://en.wikipedia.org/wiki/Internet_censorship_and_surveillance_by_country – iar pentru Drepturile Omului care se aplică, la: h&ps://en.wikipedia.org/wiki/List_of_human_rights_arHcles_by_country 

  • psihoterapia pe email este ”asincronă”, adică nu poate exista un schimb sincron de emailuri. De obicei, un pacient va petrece o ”ședință” (de exemplu 50 de minute) scriind un email și trimițându-l terapeutului, să zicem în ziua de marți. Poate că terapeutul îl va citi atunci – dar, cândva ulterior (să zicem în ziua de joi) îl va citi (din nou) și va răspunde într-un email scris în 50 de minute
  • scrierea de mesaje pe mesenger (Instant messing sau ”chat”) este ”sincron”: terapeutul și clientul își scriu pe toată durata alocată ședinței (să spunem, 50 de minute). Dacă folosiți messenger-ul pe smartphone, calculator sau tabletă, clientul va avea o copie a ședinței – gândiți-vă dacă doriți acest lucru. Dacă folosiți messengerul pe o platformă securizată precum Zoom, puteți avea control asupra oricărei înregistrări
  • mai mult decât în cazul celoralte modalități de a desfășura psihoterapia, pentru psihoterapia online este nevoie să folosiți cu multă pricepere contratransferul.

Aspecte clinice

Oamenii se comportă în mod diferit în mediul online; este posibil să fie nevoie să adaptați cadrul teoretic sau tehnicile pe care le aplicați, pentru a veni în întâmpinarea nevoilor clienților. Aveți în vedere:

  • ”nativii digital”, care au crescut de mici cu mijloace online la dispoziția lor, sunt mult mai în largul lor când vine vorba de acestea decât ”imigranții digital”, care au fost nevoiți să le învețe mai târziu în viețile lor
  • cel mai probabil veți pierde din ”prezență” în cazul anumitor clienți – pe când altora va părea că le prinde bine și că devin mult mai deschiși către intimitate în mediul online – în special când lucrați pe telefon sau pe messenger
  • efectul de ”dezinhibare în mediul online” se referă la faptul că anumite persoane se deschid mult mai repede și în mod mai profund în mediul online. Acesta fapt poate să vă sperie la început.(https:// researchgate.net/publication/8451443_The_Online_Disinhibition_Effect
  • ca rezultat al acestui lucru, apărările și rezistențele pot fi mult reduse
  • ”diferența de putere” se transformă într-o relație bazată mult mai mult pe egalitate
  • nu veți mai ”controla” într-o măsură la fel de mare procesul psihoterapiei
  • clienții sunt adesea mult mai naturali decât într-o întâlnire față în față
  • persoanele se comportă mai mult precum niște ”clienți” decât niște ”pacienți”.

În mod asemănător, ”asocierea liberă” trebuie să fie privită altfel când lucrați online: 

  • clienții se vor ”întâlni” cu dvs. în timp ce se află în spațiul lor personal
  • ei pot să vă arate fotografii, obiecte semnificative etc.
  • pot să ”apară” la întâlnire stând în diferite camere din casa lor – sau în grădină
  • clienții se pot folosi de animale de casă, perne, mâncare etc. pe post de modalități de apărare. Totuși, acestea reprezintă ”material terapeutic”, trebuie luate în considerare și incluse în demers – nu respinse sau blamate

A lucra cu emailuri scrise, pe telefon sau pe messenger (”chat”) poate fi o experiență intensă dacă 

este făcută în mod adecvat (și în special ”contratransferul” este deosebit de important). Cu toate acestea, un terapeut neatent poate să se lase ușor distras și să își piardă concentrarea. 

Diferite școli terapeutice pot și sunt nevoite să își adapteze tehnicile de exemplu art-terapia, 

Terapia Cognitivă Analitică chiar și terapiile psihanalitice.

Va trebui să fiți în mod particular atenți la sunete, lumină și la fundal – dacă folosiți varianta video; exersați puțin aceste aspecte înainte de ședință, încercând să priviți totul prin ochii clientului. 

Psihoterapeuții se pot îngrijora în mod nenecesar în legătură cu lucrurile care pot să nu meargă bine atunci când fac psihoterpie online. Cu toate acestea, există aspecte similare care apar și la terapia față-în-față:

  • pacienții ajung târziu și ne lasă să îi așteptăm
  • pleacă în mod brusc – ieșind din cabinet, respectiv închizând laptopul
  • semnalul se pierde, respectiv bate cineva la ușă
  • clienții se poartă sau se îmbracă nepotrivit (când lucram mai demult într-un spital, am avut un pacient care a venit în pielea goală la o ședință față în față!)
  • la finalul ședinței, clienții ne pot lăsa cu o stare de anxietate în legătură cu siguranța lor – atât la ședințele față în față, cât și la cele online – și cu neputința de a acționa în vreun fel.

Va trebui să acordați o atenție specială atunci când încheiați un proces terapeutic – și modalității în care clienții vor găsi susținere altundeva.

Supervizarea și pregătirea profesională

Cum lucrul în mediul online este, în multe feluri, foarte similar cu terapia desfășurată față-în-față, este ușor să te complaci, să fii mulțumit cu ceea ce știi. Luați însă în considerare și găsirea unui supevizor experimentat în lucrul online.

Sau și mai bine, urmați un training pentru instruirea în lucrul online (ACTO recomandă un training de calificare post-formare de 80 de ore).

ACTO urmează să formuleze o serie de ”Competențe” pentru terapia online. O primă schiță a acestora este disponibilă la: https://acto-org.uk/acto-recommended-competences-for-counselling- and-psychotherapy-online/  

Adrian M. Rhodes, 17/03/2020

www.europsyche.org

Cu speranța de bine!

Președinte FRP, 

Dr. Psih. Mara Priceputu

*

My philosophy has been misunderstood. It has been disregarded in many religious and scientific circles. This has not hindered me from continuing to develop techniques whereby my vision of what the world could be might be established in fact. It is curious that these techniques - sociometry, psychodrama, group therapy - created to implement an underlying philosophy of life have been almost universally accepted while the underlying philosophy has been relegated to the dark corners of library shelves or entirely pushed aside